रोबोटिक सर्जन। किसके अनुसार?

“रोबोटिक सर्जन” की उपाधि दिखाना आसान है। कठिन सवाल यह है कि ऑपरेशन के बाद मरीज का क्या होता है।

क्या कैंसर नियंत्रण में रहता है? क्या मरीज का पेशाब पर नियंत्रण वापस आता है? यौन क्षमता पर क्या असर पड़ता है? क्या जटिलताओं को समय पर पहचाना और संभाला गया? और क्या हमें इन सवालों के जवाब अपने सभी मरीजों के लिए पता हैं, या केवल उन लोगों के लिए जो अच्छे परिणाम के साथ वापस आते हैं?

एक रोबोटिक सर्जन के रूप में मेरा मानना है कि हमें इन सवालों का स्वागत करना चाहिए। यदि हम अपनी तकनीक की उन्नत क्षमताओं का प्रचार करते हैं, तो अपने परिणाम मापने में भी उतनी ही गंभीरता दिखानी चाहिए।

रोबोटिक कंसोल पर ली गई तस्वीर बहुत कम साबित करती है

रोबोटिक सिस्टम तक पहुंच होना, स्वतंत्र रूप से सुरक्षित और सक्षम सर्जरी करने का प्रमाण नहीं है। किसी कोर्स का प्रमाणपत्र, प्रभावशाली ऑपरेशन वीडियो या अब तक किए गए ऑपरेशनों की बड़ी संख्या कहानी का केवल एक हिस्सा बताती है।

रेडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी में यह निर्णय लेना होता है कि किसे सर्जरी की जरूरत है, कितना ऊतक निकालना है, नसों को बचाना कब उचित है और ऑपरेशन योजना के अनुसार न चले तो क्या करना है। मशीन चलाना सीखना इस प्रशिक्षण का केवल एक हिस्सा है।

मेरी चिंता उस अंतर को लेकर है जो हमारे प्रचारित कौशल और उसके समर्थन में दिए जा सकने वाले प्रमाणों के बीच पैदा हो सकता है। इसका उचित उत्तर है व्यवस्थित प्रशिक्षण, निगरानी में क्रमिक प्रगति, दक्षता का आकलन और परिणामों की निरंतर समीक्षा। यह जिम्मेदारी अनुभवी सर्जनों पर भी उतनी ही लागू होती है जितनी अपना अभ्यास शुरू करने वालों पर।

शोध-साहित्य वास्तव में क्या बताता है?

तकनीक अपने आप शारीरिक कार्यक्षमता की वापसी सुनिश्चित नहीं करती

326 पुरुषों के एक यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन में Coughlin और सहयोगियों ने रोबोटिक और ओपन रेडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी के 24 महीने बाद पेशाब संबंधी और यौन कार्यक्षमता के परिणाम समान पाए।¹ इसका अर्थ यह नहीं कि हर सर्जन, तकनीक या परिणाम के मामले में दोनों तरीके समकक्ष हैं। लेकिन यह उस धारणा को चुनौती देता है कि केवल “रोबोटिक” शब्द बेहतर रिकवरी की गारंटी है।

सर्जनों के बीच परिणामों का अंतर ध्यान देने योग्य है

Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative (MUSIC) ने 1,426 पुरुषों में मरीजों द्वारा बताए गए यौन कार्यक्षमता के परिणामों का अध्ययन किया। मरीजों की विशेषताओं को ध्यान में रखने के बाद भी सर्जनों के बीच महत्वपूर्ण अंतर बना रहा। इस विश्लेषण में ऑपरेशनों की संख्या और यौन कार्यक्षमता के परिणामों के बीच सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण संबंध नहीं मिला।²

यह अवलोकन पर आधारित प्रमाण है; इससे किसी खास सर्जन की अक्षमता सिद्ध नहीं होती। व्यावहारिक संदेश यह है कि ऑपरेशनों की संख्या, परिणामों को सीधे मापने का विकल्प नहीं होनी चाहिए। यह सर्जनों को एक-दूसरे से सीखने का अवसर भी देता है।

सीखने की प्रगति हर परिणाम के लिए एक जैसी नहीं होती

Bock और सहयोगियों ने स्वीडन के सात केंद्रों में रोबोटिक प्रोस्टेटेक्टॉमी करवाने वाले 2,672 मरीजों का अध्ययन किया। सर्जन का अनुभव बढ़ने के साथ स्तंभन क्षमता में सुधार हुआ, जबकि पेशाब पर नियंत्रण और कैंसर संबंधी परिणामों में वही पैटर्न नहीं दिखा।³ इसलिए अलग-अलग परिणामों का अलग मूल्यांकन जरूरी है। ऑपरेशनों की कोई एक निर्धारित संख्या, सर्जरी के हर पहलू में उत्कृष्टता प्रमाणित नहीं कर सकती।

ये अध्ययन परिणामों की व्यवस्थित समीक्षा यानी ऑडिट करने का आधार देते हैं। ये व्यक्तिगत सर्जनों के लिए कोई सार्वभौमिक पास या फेल अंक नहीं देते।

“95% मरीजों का पेशाब पर नियंत्रण लौट आया” — इसकी परिभाषा जरूरी है

उदाहरण के लिए यह दावा लें: “95% मरीजों का पेशाब पर नियंत्रण लौट आता है।” इसे समझने से पहले मैं जानना चाहूंगा:

• क्या नियंत्रण का मतलब बिल्कुल पैड न लगाना है, सावधानी के लिए एक पैड लगाना है, या अधिकतम एक पैड इस्तेमाल करना है?
• क्या इसे कैथेटर निकालने के बाद, तीन महीने पर या एक साल पर मापा गया?
• क्या मरीजों ने एक समान प्रश्नावली से अपने लक्षण स्वयं बताए?
• कितने मरीज शामिल किए जाने योग्य थे, कितनों ने जवाब दिया और कितनों की जानकारी उपलब्ध नहीं थी?
• सर्जरी से पहले उनकी पेशाब संबंधी कार्यक्षमता कैसी थी?

यौन क्षमता की वापसी पर भी यही सवाल लागू होते हैं। ऑपरेशन से पहले की स्तंभन क्षमता, उम्र, नसों को बचाने की पात्रता, सहायक उपचार और रिकवरी की परिभाषा — सभी परिणाम समझने में महत्वपूर्ण हैं। इन विवरणों के बिना कोई प्रतिशत आश्वस्त करने वाला लग सकता है, लेकिन वास्तव में बहुत कम जानकारी देता है।

एक उपयोगी प्रोस्टेटेक्टॉमी ऑडिट में क्या होना चाहिए?

मैं नियमित ऑडिट को निम्न क्षेत्रों पर आधारित रखूंगा, जिनकी परिभाषाएं और फॉलो-अप के समय पहले से तय हों।

कैंसर नियंत्रण

पैथोलॉजी में कैंसर के चरण के अनुसार सर्जिकल मार्जिन की स्थिति, ऑपरेशन के बाद PSA, स्पष्ट परिभाषा के आधार पर जैवरासायनिक पुनरावृत्ति और बाद में दिया गया उपचार। जहां संभव हो, लंबे समय के फॉलो-अप में कैंसर के फैलाव और कैंसर-विशिष्ट जीवित रहने का आकलन भी होना चाहिए। केवल सर्जिकल मार्जिन का परिणाम कैंसर नियंत्रण का पूरा माप नहीं है।

पेशाब संबंधी रिकवरी

ऑपरेशन से पहले की कार्यक्षमता, पैड का उपयोग और निर्धारित अंतराल पर मरीज द्वारा बताए गए मूत्र संबंधी लक्षण। रिसाव की गंभीरता और रोजमर्रा के जीवन पर उसके असर, दोनों को दर्ज करें।

यौन क्षमता की वापसी

ऑपरेशन से पहले की क्षमता, मरीज द्वारा बताई गई रिकवरी और सहायक उपचार; इन्हें नसें बचाई गईं या नहीं तथा उनकी चिकित्सकीय पात्रता के संदर्भ में समझें।

सुरक्षा और रिकवरी

एक समान प्रणाली से जटिलताओं की गंभीरता दर्ज करें, जिसमें 90 दिनों के भीतर की घटनाएं, दोबारा अस्पताल में भर्ती होना और अतिरिक्त प्रक्रियाएं शामिल हों। जहां संभव हो, दूसरे अस्पताल में इलाज की गई जटिलताओं को भी दर्ज करें।

EPIC-26 जैसी मान्य प्रश्नावलियां मरीज के अनुभव को रिकॉर्ड का हिस्सा बना सकती हैं। MUSIC इसका एक व्यावहारिक उदाहरण है: सर्जरी से पहले और उसके बाद निर्धारित अंतराल पर कार्यक्षमता संबंधी जानकारी इकट्ठी की जाती है।^2,5

यह काम पहले से कौन कर रहा है?

ऐसे स्थापित मॉडल हैं जिनसे भारत का एक सहयोगी कार्यक्रम सीख सकता है।

• Martini-Klinik, हैम्बर्ग: मरीज सर्वेक्षणों सहित लंबे समय तक परिणामों का संग्रह, वहां के सर्जनों को पेशाब पर नियंत्रण और यौन क्षमता के परिणामों की समीक्षा में मदद करता है।⁴
• MUSIC, मिशिगन: सहयोगी ढांचा रेडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी से पहले और बाद में मरीजों द्वारा बताई गई रिकवरी मापता है।⁵
• National Prostate Cancer Audit, इंग्लैंड और वेल्स: विभिन्न स्वास्थ्य सेवाओं में देखभाल के तरीकों और उपचार के परिणामों का मूल्यांकन करता है।⁶
• PCOR-ANZ, ऑस्ट्रेलिया और न्यूजीलैंड: चिकित्सकीय तथा मरीजों द्वारा बताए गए परिणाम एकत्र करता है और तुलनात्मक आकलन के लिए गुणवत्ता रिपोर्ट देता है।⁷

इन कार्यक्रमों का दायरा और रिपोर्ट देने का तरीका अलग-अलग है। इन्हें व्यक्तिगत सर्जनों की एक जैसी सार्वजनिक रैंकिंग नहीं समझना चाहिए। इनसे साझा सीख यह है कि परिणाम मापना व्यवस्थित चिकित्सकीय देखभाल का हिस्सा बन सकता है।

निष्पक्ष ऑडिट में जटिल मरीजों के हित सुरक्षित रहने चाहिए

अधिक उम्र के मरीजों, अधिक उन्नत कैंसर या पहले से कम कार्यक्षमता वाले पुरुषों का इलाज करने वाले सर्जन के परिणाम, मुख्यतः अनुकूल मामलों की सर्जरी करने वाले सर्जन से अलग हो सकते हैं। साधारण रैंकिंग सूची आसान मरीज चुनने को प्रोत्साहित कर सकती है और उचित जटिल सर्जरी से हतोत्साहित कर सकती है।

ऑडिट में बिना चुनिंदा छंटाई के लगातार आने वाले सभी मरीज शामिल होने चाहिए। मरीजों की विशेषताओं का विवरण, उपलब्ध न हो सके फॉलो-अप की जानकारी और परिणामों की अनिश्चितता बतानी चाहिए। तुलना में शुरुआती स्थिति के प्रासंगिक अंतरों को ध्यान में रखना जरूरी है। छोटे नमूनों में विशेष सावधानी चाहिए।

खराब परिणाम आने पर सोच-समझकर समीक्षा होनी चाहिए। उसे अपने आप आरोप नहीं बन जाना चाहिए। इसी तरह, प्रकाशित आंकड़ों की कमी खराब सर्जरी का प्रमाण नहीं है। सवाल यह है कि क्या परिणाम जानने और उनसे मिली जानकारी पर कार्रवाई करने की कोई विश्वसनीय प्रक्रिया मौजूद है।

क्या रोबोटिक सर्जरी की अनुमति परिणामों के ऑडिट पर निर्भर होनी चाहिए?

मेरा मानना है कि उचित प्रशिक्षण और दक्षता आकलन के साथ, विश्वसनीय ऑडिट कार्यक्रम में भागीदारी अस्पताल में रोबोटिक सर्जरी करने की अनुमति देने और उसका नवीनीकरण करने की शर्त होनी चाहिए। यह पेशेवर चर्चा के लिए प्रस्ताव है; यह दावा नहीं कि हर क्षेत्र में अभी ऐसा नियम लागू है।

अस्पतालों की भी जिम्मेदारी है। भरोसेमंद फॉलो-अप के लिए कर्मचारी, मरीज प्रश्नावलियां, आंकड़ों की गुणवत्ता की जांच और चिकित्सकीय समीक्षा का समय चाहिए। प्रतिक्रिया या सुधार का रास्ता दिए बिना केवल आंकड़े इकट्ठे करने से बहुत कम हासिल होता है।

भारत में एक उपयोगी अगला कदम हो सकता है: भाग लेने वाले केंद्रों में न्यूनतम आवश्यक आंकड़ों पर सहमति, गोपनीय तुलनात्मक प्रतिक्रिया और चिंताओं पर कार्रवाई की स्पष्ट प्रक्रिया। सार्वजनिक रिपोर्टिंग तभी शुरू होनी चाहिए जब परिभाषाएं, जानकारी की पूर्णता और निष्पक्ष व्याख्या पर्याप्त रूप से मजबूत हों।

मरीज कौन-सा सवाल पूछ सकते हैं?

“आप अपने मरीजों में कौन-से परिणाम मापते हैं, और मेरे जैसे व्यक्ति के लिए उन परिणामों का क्या अर्थ है?”

परामर्श के दौरान यह एक उचित सवाल है। इससे कैंसर नियंत्रण, कार्यक्षमता, जटिलताओं और किसी भी ऑपरेशन से की जा सकने वाली अपेक्षाओं की सीमाओं पर चर्चा होती है।

हमें अपने प्रशिक्षण के बारे में समझा पाना चाहिए। हमें अपने परिणामों की समीक्षा के लिए तैयार रहना चाहिए। और दूसरों से यह अपेक्षा करने से पहले यही मानक अपने ऊपर लागू करना चाहिए।

यदि हमें अपने कौशल का प्रचार करने का भरोसा है, तो उसे मापने की इच्छा भी होनी चाहिए।

यह चिकित्सक का दृष्टिकोण और चुने हुए शोध-साहित्य की केंद्रित समीक्षा है, व्यवस्थित समीक्षा नहीं। यह लेख देखभाल के मानकों पर चर्चा करता है और किसी व्यक्ति या संस्था पर आरोप नहीं लगाता।

AI उपयोग संबंधी जानकारी: इस लेख के कुछ हिस्सों का मसौदा तैयार करने, व्याकरण और भाषा सुधारने तथा इस हिंदी अनुवाद में AI उपकरणों की सहायता ली गई है।

संदर्भ और ऑडिट कार्यक्रम

1. Coughlin GD et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncology. 2018;19:1051–1060.
2. Agochukwu-Mmonu N et al. Patient- and Surgeon-Level Variation in Patient-Reported Sexual Function Outcomes Following Radical Prostatectomy Over 2 Years. JAMA Surgery. 2022;157:136–144.
3. Bock D et al. Learning curve for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a large prospective multicentre study. Scandinavian Journal of Urology. 2022;56:182–190.
4. Martini-Klinik: treatment outcomes and patient follow-up.
5. MUSIC: radical prostatectomy patient-reported outcomes programme.
6. National Prostate Cancer Audit: State of the Nation Report 2025.
7. PCOR-ANZ: clinical quality reporting and patient-reported outcomes.

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